“免费的疫苗为何打不动？”
汤虹（化名）来自某地疾控中心。在当地对老年人实施23价肺炎球菌疫苗（PPV23）免费接种政策多年之后，汤虹发现，接种率依旧偏低。
同样推不动的还有流感疫苗。“经常有人一听公费苗是三价苗，就犹豫了。”汤虹说。
作为临床医生，清华大学北京清华长庚医院儿科副主任晁爽对儿童家长“囤药不打苗”，或者盲目要求输液、滥用抗生素的做法，感到无奈。“前一阵进口头孢呋辛酯片价格在网上售价被炒作到‘暴涨52倍’，但它针对多种常见呼吸道致病菌，耐药率已经很高。”
面对复杂的儿童呼吸道感染和严峻的细菌耐药性危机，晁爽认为，最关键的应对策略就是主动预防。
4月最后一周是世界免疫周，今年主题为“疫苗对每一代人都有效”，强调疫苗在保护不同年龄段人群健康方面的作用，包括儿童、青少年、成人和老年人。
截至目前，全国多地已先后将流感疫苗、肺炎球菌疫苗、水痘疫苗等自费苗纳入对“一老一小”、在校学生等重点人群的免费接种范畴，但面对地方上公费苗接种率提升滞缓的现况，以及更多重点儿童疫苗等候纳入，业界试图给出解决思路，包括靠医生处方推进、联合自费苗一起推荐、健全地方上责任考核机制，以及在国家免疫规划再度扩容的关口，统筹规划新疫苗纳入的优先顺序，建立常态化的扩容机制，以增加接种的制度刚性等。
“免费不能解决所有问题”
近年来，逐步有一些非国家免疫规划疫苗进入地方公费市场，但这些由地方政府埋单的“公费苗”，尤其是成人疫苗，接种率却总体不容乐观。
“免费不能解决所有问题。” 汤虹表示。
流感疫苗是一个典型。去年9月，全国公共资源交易平台（北京）发布了2025年北京流感疫苗免疫类和非免疫类招标采购项目的中标公告，其中，上海生物制品研究所的三价流感疫苗以5.5元/支的“冰点价”中标。
这客观上推动了政府集采，并不断扩大免费流感疫苗的覆盖人群。以北京为例，当地流感疫苗免费接种政策所覆盖的重点人群已从60岁以上人群、在校中小学生，扩大至医务人员、教师、养老院服务人员以及应急保障人员。
“但流感疫苗免费以来，政策效果有些分化。”一名接近当地疾控的受访人士告诉第一财经，针对在校中小学生，接种率提升比较显著，部分中小学校园接种率高达70%。随后，当地进行了多项对比研究，发现校园内学生流感疫苗接种率大于50%时，能够显著减少聚集性疫情的发生；在流感疫苗对流行毒株配比较好的年份，班级学生疫苗接种率达到60%以上时，疫苗接种对于降低班级流感发病率的效果更加显著。
中小学生接种率提升得益于疫苗“进校”和集中接种。相比之下，该受访人士表示，成年人尤其是老年人流感疫苗的接种率就显得“不那么好看”了。
据其分析，原因之一是对低价苗的偏见。在当地，为重点人群免费提供的流感疫苗为三价苗。一些符合条件的重点人群认为“三价苗不够用”，继而将视线投向自费市场的四价苗，但又受个人选择、接种场景等因素影响而陷入犹豫。这样的反复权衡，反而导致部分重点人群错失接种疫苗的最佳时机，甚至导致不接种。
“从公共卫生的最优化逻辑出发，三价流感疫苗均完全够用。”该受访人士表示。
原因之二，她表示，是老年人尤其是基础病患者，对接种疫苗的顾虑，这既包括流感疫苗，也包括肺炎球菌疫苗。
目前，北京、广东、江苏、浙江等多座城市推出了PPV23的免费接种民生项目，有行业统计显示，已惠及全国约1.8亿65~85周岁常住老年人。
但从接种率来看，一项由浙江疾控去年发表的研究显示，在2024年组织的一次调查中，该省≥50岁居民肺炎球菌疫苗接种率为16.42%。
“事实上，绝大多数老年人，包括基础病稳定期的老年人，接种肺炎球菌疫苗都是安全有效的。”该受访人士认为，由地方财政埋单的疫苗免费接种项目，事先会非常审慎地衡量投入产出比。由于65岁以上老年人肺炎患病率和重症感染率明显高于其他年龄组，而PPV23可以覆盖23种常见的肺炎球菌血清型，且老年人每5年才需要打一次，如果接种率明显提升，成本效益会非常显著。
除了已被纳入地方公费市场的疫苗在所覆盖人群中接种率可能不高，另一大问题是，各地财力和公卫资金投入存在差异，影响接种的公平性。面对人口老龄化、慢病群体增长以及更多呼吸系统疾病防治需求，仅依靠财政资金的单一筹集来源，以提高疫苗接种覆盖，难免力不足心。
去年底，浙江发布的《健康浙江行动—癌症、心脑血管疾病、糖尿病和慢性呼吸系统疾病防治行动实施方案（2025-2030年）》提到，“在慢性病患者及高危人群中持续推进流感、肺炎球菌、带状疱疹等疫苗接种”“加强慢性病相关新型疫苗研发”。
“但无论是针对老年人群的带状疱疹疫苗，还是针对婴幼儿群体的RSV单抗等，这些疫苗单剂接种动辄500元以上乃至上千元，尽管覆盖了更多疾病类型，但难以被公费市场所覆盖。更不要说，未来还会有更多针对成人、老年人、免疫功能低下人群的专属疫苗待问世。”有受访专家称。
提高公费疫苗接种率的“两把斧”
面对地方民生项目中“公费苗”接种率爬坡缓慢和覆盖不均的现象，一些改变正在悄然发生：一是以医生处方提高接种者接种意愿；二是推动国家疫苗规划优化和扩容。不过，对于后者，短期内扩容优先级更高的仍是儿童疫苗。这些进入候选队列的儿童疫苗，有的已进入地方公费市场，有的仍广泛处于自费阶段。
在汤虹所在的城市，正试图通过家庭医生签约制推动老年人疫苗接种。
“老年人与家庭医生接触更多。所以我们希望在家庭医生为老年人开慢病处方并进行长期随访过程中，推进流感疫苗和肺炎球菌疫苗的接种工作，提高疫苗接种效率和覆盖面。这些家庭医生也更熟悉老年人的健康状况，知道他们何时处于慢病稳定期，何时可以接种疫苗。”汤虹说。
目前，相当一部分地区的“疫苗处方”同时覆盖了当地公费苗和自费苗，医生可以根据不同风险群体需求予以组合推荐。
以深圳为例，当地对60岁以上老年人实施流感疫苗和肺炎球菌疫苗的免费接种，福田区去年在此基础上明确对50岁及以上人群实施重组带状疱疹疫苗首针自费，第二针免费。福田区第二人民医院八卦岭社康中心主治医师干萍今年曾撰文提到当地“定制化”的推荐方案：对糖尿病患者推荐接种肺炎球菌疫苗，对老年人推荐带状疱疹疫苗，在流感流行季节推荐流感疫苗，对于有相应需求及高风险人群推荐乙肝疫苗、HPV疫苗等。
和“医生推荐”相比，制度刚性对于提升“公费苗”接种率而言，其效果可能更加立竿见影。
在汤虹看来，如果对“公费苗”接种的制度刚性进行评分，至少可以由低到高分为三个层次：第一层地方民生工程，第二层地方免疫规划。《疫苗管理法》授权省级公共卫生部门可制定本省的疫苗政策。和民生项目对比，地方免疫规划的制度刚性更高，通常会设立一定的接种率目标和更严的责任考核机制。最高层无疑是国家免疫规划——长期以来，国家免疫规划内疫苗的接种率长期维持在90%以上。
“纳入（国家）免疫规划、实现免费接种，是提高疫苗接种率最重要和最有效的政策工具。”国家免疫规划专家咨询委员会成员、南方科技大学公共卫生与应急管理学院教授冯子健近日在北京大学社会化媒体研究中心举办的一场研讨会上对第一财经等媒体提出了类似观点。
随着去年HPV疫苗打破了国家免疫规划扩容的僵局，在“十五五”规划纲要中，国家首次在规划文件中明确提出“动态优化国家免疫规划疫苗种类”。
一名接近中疾控的人士表示，在国家免疫规划专家咨询委员会此前的相关会议讨论中，肺炎球菌疫苗等已被列入“极高度优先（推荐）”的讨论范畴。目前，WHO推荐所有国家纳入免疫规划的10种疫苗中，中国尚有Hib疫苗（b型流感嗜血杆菌疫苗）、PCV疫苗和轮状病毒三种疫苗待纳入。
尽管“纳入国家免疫规划”是诸多已进入地方公费市场疫苗的“终极目标”，但规划扩容并非一簇而就的事。首先是儿童疫苗的“补短板”，其次需要考虑全生命周期疫苗接种。面向老年人接种的流感疫苗、PPV23等成人疫苗，属于后者，尽管业界也有呼声，但多名受访业界人士认为，可能并非在规划扩容的第一队列。这意味着，地方公费苗和国家免疫规划疫苗可能在未来相当长的时间里，会处于互相补足的状态。
不过，换个角度，地方免费接种政策的试点效果，包括疫苗接种的安全性和有效性数据，对相关疾病负担的减轻情况，推动疫苗在公费市场降价、对国产疫苗产能和供应稳定性的评估等，对相关疫苗后续纳入国家免费规划的“候选库”和“纳入优先级”可能产生裨益，这在某种程度上，又会促进地方公费市场的探索，包括出台更多提高接种率的政策。
“如果部分省份已率先将某款疫苗纳入地方民生项目并积累了充分试点经验，可能推动这款疫苗加快纳入国家免疫规划。”前述接种中疾控的人士说。
在汤虹所在的城市，对于提高当地“公费苗”接种覆盖人群的下一步，她表示，肺炎球菌疫苗的预防免疫工作仍会是重点。为此，一方面会继续提高PPV23在老年人群中的接种率，另一方面会在PCV13（针对婴幼儿接种）纳入国家免疫规划之前，计划推动其纳入当地的地方性免疫规划。
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吴斯旻
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